| Commune/Paroisse : | Petite-Synthe (dep) |
| Départ./Province : | 59 |
| Daté du : | 31/10/1903 |
| Epoux : | DEGRYSE Valentin, Julien |
| Profession : | journalier |
| Agé de : | 23 |
| Originaire de : | Ghistelles |
| Père : | DEGRYSE Edouard |
| Mère : | VERBÈKE Amélie |
| Epouse : | QUETEL Marie, Eugénie, Lucie |
| Profession : | journalière |
| Agé de : | 19 |
| Originaire de : | Cappelle |
| Père : | QUETEL Alexis, Clément |
| Profession : | journalier |
| Mère : | GEERAERT Lucie, Marie, Clotilde |
| Témoin 1 : | PARMENTIER Alfred |
| Témoin 2 : | DEGRYSE Charles |
| Témoin 3 : | GEERAERT Jérôme |
| Témoin 4 : | BOUVE Arthur |