| Commune/Paroisse : | Petite-Synthe (dep) |
| Départ./Province : | 59 |
| Daté du : | 22/07/1874 |
| Epoux : | ADRIANSEN Henri Louis Benjamin |
| Agé de : | 26 |
| Originaire de : | Petite-Synthe |
| Père : | ADRIANSEN Jacques François |
| Mère : | DEBEVER Sophie Virginie Pélagie |
| Epouse : | LEBECQUE Hélène Emma |
| Profession : | Cultivatrice |
| Agé de : | 27 |
| Originaire de : | Petite-Synthe |
| Père : | LEBECQUE François Henri |
| Profession : | Cultivateur |
| Mère : | LIEVIN Emélie Hélène |
| Témoin 1 : | DARRAS Frédéric Charles |
| Témoin 2 : | CANDILIEZ Henri |
| Témoin 3 : | LEBECQUE Auguste |
| Témoin 4 : | LEBECQUE Henri |