| Commune/Paroisse : | Bourbourg (Ville) (dep) |
| Départ./Province : | 59 |
| Daté du : | 16/04/1812 |
| Epoux : | SAMMIEZ Jean Louis François |
| Profession : | Ouvrier |
| Agé de : | 22 |
| Originaire de : | Bourbourg |
| Père : | SAMMIEZ François |
| Commentaire : | 63 |
| Mère : | VIGOUREUX Catherine |
| Commentaire : | 50 |
| Epouse : | KERCKHOVE Marie Madeleine Jacqueline |
| Profession : | Officieuse |
| Agé de : | 25 |
| Originaire de : | Bourbourg |
| Père : | KERCKHOVE Nicolas |
| Commentaire : | + |
| Mère : | MOLLUE Marie |
| Commentaire : | + |
| Témoin 1 : | SAMMIEZ Antoine |
| Témoin 2 : | SAMMIEZ Jean Louis |
| Témoin 3 : | BILLIET Jacques |
| Témoin 4 : | DELAHAYE Louis |