| Commune/Paroisse : | Petite-Synthe (dep) |
| Départ./Province : | 59 |
| Daté du : | 30/01/1901 |
| Epoux : | VERBÈKE Auguste, Alfred |
| Profession : | garçon brasseur |
| Agé de : | 31 |
| Originaire de : | Spycker |
| Père : | VERBÈKE Henri |
| Mère : | VUYLSTEKE Mélanie |
| Epouse : | ACHTERGALLE Marie, Louise |
| Profession : | journalière |
| Agé de : | 24 |
| Originaire de : | Bourbourg |
| Père : | ACHTERGALLE Cyrille, Louis, Jérémie |
| Profession : | journalier |
| Mère : | DESWARTE Hortense, Clémence |
| Témoin 1 : | ACHTERGALLE Henri |
| Témoin 2 : | PROVOST Jules |
| Témoin 3 : | MARQUILLY Romain |
| Témoin 4 : | MARQUILLY Porphyre |