| Commune/Paroisse : | Petite-Synthe (dep) |
| Départ./Province : | 59 |
| Daté du : | 18/06/1873 |
| Epoux : | DESCHAMPS Edouard François Michel |
| Profession : | Jardinier |
| Agé de : | 28 |
| Originaire de : | Petite-Synthe |
| Père : | DESCHAMPS François Joseph Michel |
| Mère : | HOCQUET Marie Rose |
| Epouse : | AMELOOT Emélie Philomène |
| Profession : | Servante |
| Agé de : | 34 |
| Originaire de : | Wormhout |
| Père : | AMELOOT Pierre Jacques |
| Mère : | DEBLOCK Sophie Barbe |
| Témoin 1 : | DESCHAMPS Théophile |
| Témoin 2 : | PLATTEY Auguste |
| Témoin 3 : | MAES François |
| Témoin 4 : | HOCQUET Charles |