| Commune/Paroisse : | Saint Omer |
| Départ./Province : | 62 |
| Daté du : | 1692 |
| Intervenant 1 : | HERBERT Marie Magdeline |
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| Intervenant 2 : | D'HALLINEs Jacques |
| Père : | |
| Mère : | |
| Témoin 1 : | D'HALLINES Jacques Antoine |
| Témoin 2 : | D'HALLINEs Marie Rose |
| Témoin 3 : | PAGART Jean Baptiste |
| Cote : | 12 |