| Commune/Paroisse : | Saint Omer |
| Départ./Province : | 62 |
| Daté du : | 1703 |
| Intervenant 1 : | VACCAUANT? Noel |
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| Intervenant 2 : | ADMONT Marie Jeanne |
| Père : | |
| Mère : | |
| Témoin 1 : | DUPONT Nicolas |
| Témoin 2 : | ADMONT Françoise |
| Témoin 3 : | WICCART Anne Barbe |
| Cote : | 7 |