| Commune/Paroisse : | Aire sur la Lys |
| Départ./Province : | 62 |
| Daté du : | 7-1-1734 |
| Intervenant 1 : | DEFASQUE Jacques Albert |
| Père : | |
| Mère : | |
| Intervenant 2 : | CREPIN Anne |
| Père : | |
| Mère : | |
| Témoin 1 : | CARDON Jean François |
| Témoin 2 : | TEINE Nicolas |
| Cote : | 4E 11/8 |
| Libre : | 26 |