| Commune/Paroisse : | Saint Omer |
| Départ./Province : | 62 |
| Daté du : | 1739 |
| Intervenant 1 : | TOUZART Jean Louis |
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| Intervenant 2 : | MIEZE Marie Isabelle |
| Père : | |
| Mère : | |
| Témoin 1 : | MIEZE Martin |
| Témoin 2 : | HAVERLOIX Marguerite |
| Témoin 3 : | HENDRICQ Isabelle |
| Cote : | 8 |